Врач ведущий специалист-эксперт Отдела экспертной деятельности

1. Осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с требованиями действующих нормативных документов в системе ОМС в рамках компетенции.

2. Осуществление всего комплекса работ по проведению медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ):

- подготовка выборки счетов по ОМС в соответствии с нормативными требованиями для проведения плановой и целевой МЭЭ;

- согласование с администрацией медицинской организации (далее - МО) сроков проведения экспертизы и рабочего места эксперта;

- предоставление запроса на подготовку первичной медицинской документации к сроку проведения МЭЭ;

- проведение МЭЭ в медицинских организациях с выездом в МО;

- оформление соответствующих актов по результатам проведенной экспертизы, подписание результатов в МО;

- подготовка отчетов по результатам МЭЭ руководителю подразделения;

- разбор претензий медицинской организации к страховой медицинской организации по результатам проведенных МЭЭ и подготовка возражений к протоколу разногласий.

3. Осуществление всего комплекса работ по организации проведения экспертиз качества медицинской помощи:

- подготовка выборки счетов по ОМС в соответствии с нормативными требованиями для проведения плановой, плановой тематической и целевой ЭКМП;

- проведение ЭКМП (при наличии действующего сертификата);

- подбор экспертов качества медицинской помощи по врачебным специальностям, соответствующим специальностям лечащих врачей, с оформлением договоров ГПХ;

- согласование организации места и сроков проведения плановой, плановой тематической и целевой ЭКМП с администрацией МО;

- подготовка и передача экспертам для проведения ЭКМП федеральных и региональных нормативно-правовых документов сферы ОМС, стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), справочной литературы, шаблонов документов контроля качества медицинской помощи, соответствующих виду и теме проверки;

- запрос и обеспечение первичной медицинской документацией для проведения ЭКМП экспертами качества медицинской помощи, состоящими в территориальном реестре экспертов качества;

- обеспечение оформления экспертами качества экспертных заключений, своевременное оформление соответствующих актов ЭКМП;

- обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертами качества медицинской помощи в рамках мультидисциплинарной ЭКМП (МД ЭКМП), участие в оформлении протокола МД ЭКМП (в случае участия в роли организатора МД ЭКМП);

- согласование и подписание результатов ЭКМП в МО;

- подготовка отчетов по результатам проведения ЭКМП руководителю подразделения.

4.  Участие в проведении экспертно-аналитической деятельности в рамках своей компетенции

- подготовка и предоставление руководителю группы/отдела ежеквартальных графиков проведения МЭЭ и ЭКМП;

- проведение анализа результатов МЭЭ и ЭКМП для оценки качества медицинской помощи в МО;

- формирование рекомендаций по устранению выявленных дефектов оказания медицинской помощи, нарушений прав застрахованных лиц на получение своевременной и качественной медицинской помощи по ОМС;

- при выявлении по результатам проведенных экспертиз в МО ошибок системного характера, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи, либо организацией лечебно-диагностического процесса, обеспечивать организацию проведения соответствующих тематических МЭЭ и ЭКМП;

- участие в разработке и совершенствовании организационных, информационно-технологических аспектов экспертизы объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам;

- осуществление подготовки соответствующих материалов по оптимизации использования средств ОМС при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

5.  Участие в рамках своей компетенции в подготовке отчетных форм документов по экспертной работе для сдачи в территориальные фонды ОМС.